做医生是一种福气----给参加慈济大学医学院实习医师宣誓典礼的「新医师」的祝福 赖其万各位医学院及医院的老师们,各位贵宾,今天的主角各位新上阵的实习医师和以你们为傲的家长爸爸妈妈们:今天我非常荣幸能参加这个盛会,几个月前医学系王主任打电话邀我来参加今年实习医师的宣誓典礼,我心里感到无限的温馨及光荣。我之所感觉到温馨是因为我从1998年回国,最先的三年都是在慈济医学院与慈济医院工作。我对这里的每一个人、每一个事、每一个物都有很深的感情,今天这些穿上白袍即将宣誓加入杏林的同学们,都是我曾经教过的学生,所以能够受邀回来参加这个盛典,我感觉到无限的温馨。去年我要离开时,上人说我是离开花莲,搬回台北,但是我并没有离开慈济,我只是从专任改为兼任,我非常感谢这句话,今天也因为这种温馨的感觉,我赶快找出好久没穿的慈济制服,穿起来好像回娘家的感觉,真感谢王主任给我这个机会。我之所以感到荣幸的是,这个宣誓典礼是本校有史以来的第三年,在我回国参加慈济团体后,我们一直都非常重视这个典礼。因为这是我们的医学生踏入医林的第一步,所以在选择这典礼的演讲者时,我们都非常的审慎。第一年我们邀请来参加白袍典礼的是和信医院的黄达夫院长,他是杜克(Duke)大学的内科教授,十几年前回台湾服务,他在医学教学与医疗质量的理念都是众所景仰的,而且我认为他确实是学生的典范。第二年我们邀请的是黄昆岩前院长,他二十几年前回国,是成大医学院的创院院长,他对台湾医学教育及人文教育的推动是非常的有影响力,也是学生很好的典范。我今天能与这两位学长并列,使我觉得无限的光荣。事实上,黄达夫院长的医学教育促进基金会及和信医院,正是我目前在台北工作的地方;而黄昆岩院长最近接任教育部的医教会主委,而在他的推荐下,我也接受了医教会的执行秘书与委员的职位。所以,今天来参加这个典礼也让我跟随这两位我所景仰的学长的脚步。但,我也因此觉得责任很大,我一定要做好这场演讲,才能使明年受邀来此的人,也会觉得一样的荣幸。当王主任问我要选什么题目的时候,我正好在看摩尔医师(Dr.FrancisMoore)的回忆录。摩尔医师是哈佛大学医学院前外科主任,他目前已经快九十岁,这位外科鉅子在医学界的贡献是众人皆知,因为当时创伤与烫伤后的死亡率很高,而因为他的主导所做的研究,才发现大部份这类病人的死因是在于电解质与水份的不平衡。在他一系列的研究报告,才促成今天创伤与烫伤的救活率这么高,也在他的主导下,人类的器官移植才开始成型,所以这个人在医学学术上的地位是非常崇高的。在这400多页的自传中,有一句话让我非常感动,他说他永远不会忘记他第一次开刀的病人是一个患急性阑尾炎的小孩子,就是所谓的盲肠炎。他打开腹腔把一个快要腐烂掉的阑尾拿出来的瞬间,病人因为剧痛突然消失而迸出的笑容,使他在那剎那间感受到他所从事的工作是一种奇迹(miracle),同时也是一种福气(privilege),而他说时至今日,他仍然觉得他所从事的工作是一种奇迹,同时也是一种福气,所以他这自传的书名就是<一种奇迹与一种福气>(AMiracleandAPrivilege)。有些人会问我说,为什么把privilege翻译作「福气」?事实上,privilege这个字在一般字典里都是翻译作「特权」,但我记得罗慧夫医师的书里提到他常对人说,「把希望和爱带给病人是一种挑战,也是一种作为医者才享有的privilege」。罗慧夫医师的台湾话讲得很好,当他用台湾话演讲时,他总是说「医生可以把希望和爱带给病人,是一种福气」,我觉得他将privilege翻译作「福气」真是神来之笔。由于王主任问我演讲的题目时,我正在念摩尔医师的自传,所以我就决定用「做医生是一种福气」来作今天的主题。我今天希望能在这五十分钟里,能够与刚刚加入医生行列的同学们分享为什么我认为当医生是一种福气,而后再与同学们勉励,要有怎样的准备才能够享受这样的福气。我希望我能成功地说服你们,做医生的确是一种福气。为什么做医生是一种福气?我想,从精神层面或物质层面来看,做医生都是一种福气。我们先从精神层面来讲,透过医生这个工作我们可以帮助别人,「助人的快乐」实在是很难形容的快乐,我想在座的很多医院的老师们都有经验,当病人透过你的帮忙,得以起死回生或病痛消除时,我们心里感受到的快乐是无与伦比的,如果有人怀疑这个的话,我劝你们去看看史怀哲医师的自传,或者看看陈五福医师的传记,我想看了以后你们一定会同意我,能够帮忙别人真是一种很大的快乐。还有,「病人或家属对你的感激」也会带给你莫大的快慰。我过去三年在慈济医学院时,在给同学们上课或系周会的时候,我常常强调一点,可能有些同学会觉得我讲过太多次了,但我还是要再讲一次。医生这个职业是一个很不寻常的职业,一般说来,你修理东西把人家修坏了,不可能还有人会感激你,但是我们做医生的,有时候在尽了最大努力,但病人还是没有救回来时,家属还是对我们十分的感激。我每到新年或圣诞节的时候接到卡片时,总会找到一、两封是已经过世病人的家属写给我的。每一次都让我十分感动而陷入很深的沉思,因为我会想到说,我到底哪一点没有做对而让这个病人过世,这种病人家属带给你的感激与信任,是别的职业很少能够享到的福气。在医生这个行业里面,「求知欲的满足」也是很难找到另一种职业可以相比,因为你看到病痛缠身的病人急需你的帮忙,而你能够透过图书馆、网络、问学长、问老师而得到一个最好的答案,结果能使病人的情况好转时,那种感受对知识分子来说,真是最大最大的满足,我相信每一个医生都会有这种经验,所以求知欲的满足是在这种生死攸关的职业里面,尤其会让你感到非常的成就感。最后,「生命的充实感」也是这个职业所能够享受到的最大的福气。有一位很有名的医生作家威廉斯医师(Dr.WilliamCarlosWilliams),他本身是个开业的家庭医生,行医四十几年,没有周休二日,每天都工作,而且每天是从早到晚,晚上还到病人家里看诊。这位医生忙了这么多年,一共接生了两千多个婴儿,但他还写出了很多很好很好的文学作品。他常被问说写作与医生这两个职业有没有互相冲突?他在「行医」(ThePractice)这篇文章里说「看病从来没有阻碍了我的写作,事实上,医疗的经验反而供给我精神的食粮,使我更能写出真实的文章。这些人一定无法了解,行医与写作事实上并不是两个职业,行医生涯使我的人生经验增加,扩展我对生命的感受深度,而使我有丰富的写作灵感。」事实上,透过医生这个行业你真的可以把你的生命的深度广度都会加大,我们都知道人只能够活一次,不能够往回走,而透过行医我们可以接触到很多人的精神、物质层面的生活,而对生命有更大的体验。所以从精神层面上来讲,我们可以到那里找一个职业,能够让你享受到助人的快感,得到那么多人的感激,满足你的求知欲,而且又能充实自己的生命。再来我们就物质层面来看,医生这职业的经济收入一般说来,都比其它行业的平均收入还来得高,而在经济消条、失业率增加的社会,我们也很少听到医生失业。所以不管从精神层面或物质层面来看,作医生实在是一种福气。爱森堡生(Dr.CarolaEisenberg)曾经写了一篇文章<当医生仍然是一个很有福气的工作>(Itisstillaprivilegetobeadoctor)。爱森堡医生在阿根廷出生,也在那里完成医学教育,然后到约翰霍普金斯医院完成精神科医生的训练,而后到麻省理工学院当学务长多年,现在是哈佛大学医学院的学务长。她在这篇文章里说,在哈佛大学医学院的一、二年级学生常常跑到她办公室来,跟她抱怨说:我们老师告诉我们,现在当医生已经不再像以前那么风光了!你们选错了,因为医生现在还会被告,还有保险公司找你麻烦,研究基金也不像以前这么容易拿到…。爱森堡医生在这篇文章里面就很生气的说:为什么这些医生、这些教授自己看到自己不好的一面,就用这个片面之词来影响学生,影响他们生涯的规划?她说:「如果我们看不出这职业能因为造福别人而造福自己是多么的幸运,那我们实在是太有眼无珠了」。(Buttolosesightofjusthowluckywearetohaveaprofessioninwhichwedowellforourselvesbydoingwellforothersreflectsapuzzlinglossofperspective.)我想说服大家的就是,「做医生确实是一种福气」,我想爱森堡医生的这段话就是最好的见证。如何准备才能使我们享受到作医生的福气再下来我想用一点时间来勉励大家,如何准备才能使我们享受到这样的福气。你一定要培养好的「专业能力」与「专业态度」,一定要作到「勤」与「诚」---勤劳的「勤」,和诚恳的「诚」,如果这两个字做到了,才能够享受到这种福气。专业的知识你一定要非常勤劳去学,一定要常常上网络、上图书馆、看医学杂志,使自己的医学常识赶得上时代,因为今天的科技你稍不留意,你就赶不上,你就听不懂。我现在听到大家讲分子生物学,我就头大,因为我根本听不懂,我很后悔为什么当初没有好好念书,荒废掉很多时间。希望你们在学的时候,就要在医学常识方面一直保持在时代的尖端,不要到时候赶不上,而误了你的专业能力。同时,做一个医生不只要勤学,而且要有非常好的观察力,因为很多职业你可以看书照做,但是医生诊断除了读书,还要*你的观察,你的观察力一定要很好,如果观察力不好的话,你不可能做一个好医生。在这里我想讲一个小故事,化学疗法的发明者厄尔立希医生(Dr.PaulEhrlich)曾经在上课时对他的医学生们说,要做好医生,一定要非常关怀你的病人。于是他叫护士小姐拿了一个小孩子的小便进来,他说我看一个病人,我会仔细地观察病人,我还会观察他的排泄物,我先看看它什么颜色,闻闻它什么气味,最后我还把手放进这尿液里面,尝尝它是什么味道。他说你们有决心要学医的话,你们就跟着我一起做。结果每一个同学都不得不跟着他尝小便,而做完以后他一个一个学生问他们小便的味道怎么样,等到大家都问完以后,他说这个教室有一个人根本就不晓得这小便是什么味道。他说:你们再看看我怎么做。原来他是用他的食指沾上小便,但他的舌头尝到的却是他的中指。他说,你要做一个好的医生,不只要非常关怀你的病人,而且要有很好的观察力,所以,今天我希望大家记住,你不要做一个吃小便的医生,你要做一个眼睛很sharp,可以观察到鉅细靡遗的好医生。刚刚谈专业的知识,接下来,我要讲「专业的态度」。专业的态度非常重要,我们现在很多病例计算机化,很多病人走出诊所会抱怨说,我想这位医生在路上看到我的话,绝对不会认得我,因为他从头到尾就一直看着计算机在打字,根本不曾看我一眼。不要忘记罗慧夫医师的话:我们要看看病人,碰碰病人,我们最常忘掉讲的一句话就是「你觉得怎么样?」(”Howdoyoufeel?)。他说,单单一句「你觉得怎么样」就能够带给病人心里非常温馨的感觉。我想,我们做医生的在态度上,一定要用心地倾听病人说话。今天早上八点,王主任请我去给一年级的医学系学生上课,题目是「医生的角色」。我与同学们说,我们看病人的时候一定要有一个态度就是,他有病,我没有病,并不是他做错什么,我做对什么,这纯粹是我们运气比病人好的关系。所以,我们一定要学会将心比心,想想看,如果我是他或他的家人的话,会有什么感受,想要享有这种做医生的福气,一定要有将心比心的态度。做医生一定要谦虚,谦虚的修养是非常重要的,在这里,我想引用一个令我十分感动的故事。这是来自汤玛士医生(Dr.LouisThomas)所写的文章。汤玛士医生是在美国医学界影响力很大,已经过世的医生,他最后做到美国癌症方面最有权威的纪念史隆克特林治癌中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)的院长,他写过很多的好文章。我最喜欢他这篇文章「居家访视](Housecalls),这是描写他从五岁开始,作医生的父亲就经常带他一起去病人家看病。他记得爸爸常会跟他讲,你不要认为是你的医疗使病人好起来,要记住有些时候你没有用药,病人也一样会好起来。他爸爸常与他提起一个故事,这发生在他爸爸刚刚开始在一个小镇开业的时候,有一个血尿的病人来求诊,而他爸爸一时也看不出是什么病,但病人很痛苦,急需他开药帮忙。于是他给了病人一些止痛药以及一些无伤大雅的营养剂,他对病人说:你先回去吃吃药,过几天以后再回来看我。病人回去后,他爸爸就赶快翻书,看看这到底是什么病。想不到,过几天病人回来时,他已再也没有血尿,也不痛了,而对他爸爸非常感激,而邻居们也都以为他爸爸是个神医。后来,爸爸告诉他:他事后想来想去,推断这病人很可能是有肾结石,而病人自己排出了结石之后,就不痛了,我开的药与这个病可能完全没有关系,但病人却以为是我给了他什么药到病除的妙方。汤玛士医生在这篇文章里说,爸爸常常跟我讲这个故事,意思就是要我一定要谦虚,很多我们做的事情,有好的成果,有时也不见得是因为我们做对了什么,我们一定要有谦虚的胸怀。我希望同学们会记住,谦虚这种美德是很容易消失的,因为医生这个职业常常会因为治疗结果而使病人十分感激,病人会把你捧上天,把你想象成比你实际上更好,而医生自己如果没有好的修养的话,就很容易因为一而再、再而三地「创造奇迹」而自我膨胀,而谦虚这两个字就在你的字典里消失了。所以,在你们担任实习医生的第一天我特别要强调的是,一定要记住汤玛士医生的父亲所说的话,我们一定要永远不要忘记要谦虚为怀。更重要的,我们一定不要忘了「自己的理想」。一九九九年彰化基督教医院的前院长兰大弼医师从英国回来,来参观慈济及见上人,他在对慈济医学院的学生讲话时,我永远记得他讲的那句话:「你们医学生,如果说想念医是想多赚一些钱让家里人生活比较好一点,或者能够帮忙你弟弟的孩子上大学,这些都是很好的动机,赚钱并不都是不好的事情。但是,当有一天你觉得做事情只是为了赚钱而已,那就不对了!你每天一定要提醒自己,你的理想是什么,赚钱只是一个手段,不是一个目标,你应该还有很多理想」。他还对同学们说:「如果你觉得没有什么可以做的,没有什么理想,那我告诉你,流落在台北市街头的原住民很多是没有健保,在台湾有很多监狱里面的受刑人没有健保,你们如果有心的话都可以帮忙他们。」。我听了很感动,这是出自一位一九八二年退休后回到英国,已经八十几岁的英国老人,他离开台湾那么多年,他还惦记着台湾需要帮忙的人,他还可以举出这么多可以做的事情。所以,我想大家在「专业的态度」上希望能够将心比心,虚怀若谷,并且常常要提醒自己,不要忘了你们的理想。再下来,为了准备自己去品尝这个丰富的生命,我们自己一定要博览群书,奥思勒医师(Dr.WilliamOsler)是影响美国医学教育至深至鉅的一位内科教授,他曾经劝医学生:一个好的医生一定要阅读各种书,不是只看医学书,透过看非医学的书,可以学会人生的各种层面。看多了书,才能思考运用逻辑,作事明确果断,而且能够沉着冷静,多看书才可以培养出医者的人文风范。同时,新出道的医生也一定要注意一件事情,就是一定要多读一些与生死有关的书。我最近在和信医院有一位七年级的阳明大学的实习医师,在结束一个月的实习而要离开和信医院的那一天早上,他照顾了两个多星期的病人过世。他非常激动,「老师,我觉得我无法接受这种残酷的事实,我可能不适合当医生,因为我觉得我整个都快垮下来了。」那天中午我请他吃饭,我与他谈了一个多钟头。这同学是一个非常优秀的学生,所有的住院医师对他评价都很高,但他觉得他不适合当医生,他说他没有办法忍受他照顾了两个多星期的病人突然间过世,如果这个职业是要经常不断的接受这个考验的话,干脆不要做医生了。我跟他谈了很久,我说:「你今天的缺点是,你心理上没有准备好病人随时可能会死亡的事实,因为你没有好阅读生死学这方面的书。但是你今天的表现,让我觉得你将来可以是一个很好的医生。」我对他说,事实上,我也是过来人,到现在,病人过世,我还是无法释怀。在美国时,有一天,我回家闷闷不乐,我大儿子那时才初中,他居然问我:爸爸!你今天是不是有病人死了。我吓了一跳,但小孩子的观察是很对的,确实那天是有一个病人过世。当天我与儿子谈了很久,然后他跟我讲了一句话:爸爸!你的生活质量太差。我想他也许是对的。我两个小孩都非常让我引以为傲,但是有一点我傲不出来,就是两个小孩没有人想念医。那一天,我主要是跟那位实习医生说:「病人死亡你没有办法释怀,表示你是有人性的医生,但并不代表你不适合做医生,但你要付出的代价是,你自己及你的家人生活质量会受影响,但这也是表示你我念这方面的书念得还不够,修养还不够,才不会释怀。」在慈济这三年我很感慨,听到师父在心莲病房对一些临终的病人说:「快去快回,来生再来参加我们慈济的团队。」如果你对生死能有更深一层的参透,当你知道这生命已到了没有挽回的地步时,你也许就可以用另外一个态度去接受。所以我那天与那学生解释的,就是如果你对生死已跨出这份藩篱,除了可以帮忙病人家属以外,你自己也比较容易接受。因此,为了要能真正去享受做医生的福气,你对生死哲学和修养一定要增加。还有,你们一定要知道我们治疗病人真正的目标是改善病人的生活质量,而不是把病去除而已。我所以讲这句话是我自己的亲身体验,有一天有一位堪萨斯大学的年轻貌美的白人女学生因为她每一个星期至少有一次的癫痫发作而来看我。我给她改了一种新的抗癫痫药,治疗了两个多月以后,她就再也没有癫痫发作,我想她应该很满意才对。但这病人回来门诊时,对我非常不客气,对我说她不愿意再服用我的药,而希望换回她本来的药。原来她虽然癫痫没有再发作,但这药引起的副作用,却使她体重增加了好几磅,而且头发掉得很厉害。对一个年轻的女孩子来讲,她认为她年轻貌美,有很多男朋友找她约会,远比她一个星期发作一次更重要。那一天我终于学到了「生活质量才是我们治疗病人的目标」,我们如果把病人医好了,但他整天都因为药的副作用而昏睡不醒,没有办法集中精神,我想纵然病痛没有了,治疗也不见得是成功。你们一定要体会到,你要治疗病人是为了要提高他们的生活质量。病人是因为这个病影响到他的生活质量来找你,你面对的是一个「病人」,而不只是「病」,所以,一定要注重病人的生活质量。最后,我想,医生一定要花时间在「解释」与「支持」。就是说,你做了一个诊断,只要你觉得病人或家属对这个病不了解,你一定要花一点时间解释。我今早和一年级学生上课时,也特别提到,医师这个「师」字是老师,所以我们有义务要去教育病人及家属,更重要的是要负起责任去教育这个社会。我回国三年多,我对台湾的病人与家属,以及社会对疾病的了解与看病的态度,感到有些失望的地方。但我想,我一方面失望,一方面也觉得,这是因为我们做医生的没有尽我们的责任。为什么我们在国外看病与我们在国内看病时,病人的态度有那么大的差距?主要是我们的医生没有尽我们的责任,我们没有好好教育我们的社会大众。还有,很多疾病本身并不难治,但主要是社会对这个疾病的误解与偏见,引起这些病人不敢出来看医生,不敢面对现实。所以,我们需要做的就是态度上的改变,让病人能够接受这个疾病,而不再讳疾忌医。总之,我们要怎样做准备才能享受作医生的福气,就是要有专业的能力与责任,态度上的修养,广博的去念书,尤其对生死方面的书,我希望同学们能够花多一点时间去读,当你看一个病人的时候,随时要有心理准备,万一病人死亡的话,你怎么样面对家属,怎么样让病人家属能够接受这个事实。哈佛大学的摩尔医生曾说:「医生可以用三种方式来帮忙苦难的人:话语,药,与手。」(Therearethreewaysbywhichoneperson,thephysician,canhelpanotherpersonindistress:words,drugsandhands.)我们讲的话一定要让病人能够接受,能安慰他们;我们开的药一定要考虑它的副作用,不只是治疗的作用,连副作用都要考虑;我们的手并不只是外科医生开刀的手,而且是一个能够安慰病人,拍拍病人肩膀的手。我衷心地希望,同学们要有这种修养,不只是能够开口、开药、也能够碰碰病人,说一些一般人与人之间温馨的话。寻找你工作的意义在结束这个演讲前,我想要转述一个昨天晚上在e-mail上看到的朋友送给我的小故事。它说:在一个建筑天主教堂的工地里,有三个石匠在那里磨石头,有人问第一个工人说:「你在做什么?」他说:「他们拿一块石头给我,叫我切成这个形状,我就切成这个形状,做好我就丢给他们,我不知道他们在做什么。」然后一付非常不耐烦,不高兴的样子。他问第二个工人,第二个人说:「我日出就来这里工作,日落才回去,我做得很辛苦,但是不管我磨石头怎样的辛苦,我会想到赚回来的钱,回去可以养家,我的儿子一直想念大学,想做医生,我为了这个理想,就拼命在这里工作。」他说这话时,是一副觉得很幸福的样子。问第三个工人,他说:「我非常喜欢这个工作,我想到我磨出来的石头,就会树立在这千秋万世的建筑物里面,我就感到心满意足。」他说这话时,迸出来的笑容充满了希望,因为他找到了他的工作的意义。我想,我们行医这条路是很苦,但同学们要努力去找出你辛苦的意义在那里,这是很难做到。但是如果你每天都有我刚刚讲过的那些理想,你作了那些准备,一定能够享受到我深深觉得的「做医生是一种福气」。最后敬祝同学们身体健康,精神愉快,前途光明,学校校运昌隆!谢谢大家!(2002.2.18于慈济大学医学院实习医师宣誓典礼)(转载当代医学第廿九卷第四期)
骨科门诊中,有的患者因行动不便或是图省事,常要求做CT来替代普通X光片检查或者要求用磁共振(MRI)代替CT检查,认为磁共振(MRI)成像比CT清楚,CT比X光检查清楚。要用MRI结果代替X线和CT,只要求做1次检查。这种观点是不正确的,三种检查手段是不能互换替代。 X线疾病初筛的首选检查X线检查费用低廉,适合多数患者常规检查,尤其是疾病初筛的首选检查方式。对于骨折移位、有骨质改变的骨病、关节部位骨性病变、不透光异物存留、心肺器质性疾病、消化系统梗阻等疾病有很好的诊断价值。 另外,X光片能发现患者在改变体位时才感觉到不适的疾病。尤其是动力位片检查,目前在国内尚极少能用磁共振替代X光检查的。 CT可显示出血管病变CT检查在显示横断面方面明显优于X光片,尤其是对密度高的组织显像清晰,对于测量骨性结构之间的距离精确度高。CT能清晰的显示血管走向及血管病变,对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X光片。而且,多排螺旋CT能进行三维成像,有助于立体显示组织和器官病变。但是,CT扫描限于技术员的专业水平不同及扫描层面间隔限制,不能整体的阅读检查部位的信息,导致有一定的漏诊率。另外,CT对软组织显像清晰度和分辨率不高。 MRI查软组织效果更好磁共振(MRI)与X光和CT检查最大的不同在于检查过程中没有X线辐射,对机体的损害很小。主要用于发现软组织疾病,在骨科主要用于发现椎间盘病变、脊髓病变、半月板病变、炎性病变和出血性病变等。通过不同的处理技术能早期发现松质骨骨折如椎体骨折、骨盆骨折;早期发现炎性疾病如股骨头无菌性坏死、骨结核、骨肿瘤等。MRI对血管方面的疾病灵敏度高。但是,MRI也是有缺点:一是普通MRI检查费用相对较昂贵;二是每个部位检查时间较长;三是对部分骨组织的显像精确度不如CT;而动态MRI费用是动态X光片的数10倍。 因此诊断中,脊柱骨折、脊柱滑脱、脊柱畸形、脊柱失稳等疾病首选X光片检查;判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRI检查;在诊断椎间盘病变尤其是颈椎病的诊断时,首选MRI检查,在进行脊髓形态、脊髓畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病检查时亦首选MRI。对于脊柱骨折、椎管病变、关节突关节病变诊断中,CT检查有着不可替代的优势。总之,三者是不可相互替代,不是越贵的检查越能发现问题,就诊时要遵从医生的检查要求,以便能尽早、准确的发现问题。甘肃日报
只有不哭不笑的医生,才能救更多人。 妻的眼睛不好,所以自从到美国,就常去看一位眼科名医。每次从诊所出来,妻都要抱怨:“找他看病看了十几年,还好像不认识似的,从来没笑过。” 有一天去餐馆,远远看见那位眼科医生,他居然在笑,还主动跟妻打招呼。妻开玩笑地说:“真稀奇,我还以为你从来不会笑呢!” 眼科医生凑到妻耳边,小声地说:“你想想,看病的时候我能笑吗?一笑、一颤,手一抖,雷射枪没瞄准,麻烦就大了。” 饭吃一半,那医生跑过来,举着杯敬妻。话匣子打了开来:“你知道在美国,医生自杀率最高的是哪一科吗?”他拍拍自己胸脯:“是眼科医生!” 他抬起红红的眼睛:“想想!揭开纱布,就是宣判。你为病人宣判,也为自己宣判。问题是,前一个手术才失败,下一个病人已经等着动刀,你能伤感吗?所以我从来不为成功的手术得意,也不为失败的手术伤心,我是不哭也不笑的。只有不哭不笑的眼科医生能做得长,也只有不哭不笑的眼睛看得清,使病人的眼睛能哭能笑。” 有一天在台上演讲时提到此事,才下台,就有一位老先生过来找我。他抗战时是军医,他拉着我的手说:“老弟啊!只有你亲身经历,才会相信。那时候,什么物资都缺,一大排伤兵等着动手术,抬上来,开刀,才开着,就死了。没人把尸首抬走,就往前一推,推下床去,换下一个伤兵上来。”我把眼睛瞪大了。 “是啊!”老先生很平静:“死人可以等,活人等不及啊!有时候手术台前面,堆了一堆尸体。救了不少,也死了不少。你能伤心吗?你有时间去哭吗?所以,只有不哭不笑的能撑得下去,只有不哭不笑的医生,能救更多人。” 某天,到同事家里做客,正逢他的女儿送男朋友出国,两个人哭哭啼啼,一副要死的样子。“年轻人,太爱了,一刻也分不开。”同事说,“只怕很快就要吹了。”“这算哪门子道理?”我笑道。“等着瞧!我看多了,愈分不开,变得愈快。” 果然,半年之后,听说两个人吹了。都不再伤心,都各自找到新的恋人。 最近,我渐渐了解到什么是“多情却似总无情”“情到浓时情转薄”,也渐渐感悟到什么是“太上忘情”“情到深处无怨尤。” 只有不喜不悲的人,才能当得起大喜大悲。也只有无所谓得失,不等待回音的人,能攀上人生的巅峰。 (《广州日报》12.18)
空腹前往有的医学影像检查在做之前不能吃喝,如上消化道钡餐检查,以及PET/CT、DSA检查。此外,怀疑有肠梗阻、肠穿孔、急性胰腺炎的患者及做CT血管成像或怀疑结石存在者,做检查前也要做到不吃不喝。还有的患者检查前非但不能进食,而且还要喝泻药,或从肛门灌肠,把肠内的粪渣排空,这叫肠道准备,避免影响泌尿系统结石的诊断或影响钡剂灌肠的效果。在进行腹部X线平片拍摄时,当肠腔有气体影响诊断或怀疑有粪石时,也得进行肠道准备。除去异物当你打算进医学影像科进行医学影像检查时,你要做的第一件事就是去除拍摄部位的一切异物,以防止异物伪影阻碍影像诊断。比如,你做胸部X线检查前,就要去除项链、玉佩,以及纽扣、拉链、胸罩,甚至带有油漆字、画的衣物都得去除。同理,拍摄骨盆时要去除项链、纽扣、皮带。如果是进行磁共振检查,这些金属异物不仅能严重影响影像质量,而且检查时金属异物会产生一定的热量而灼伤你的肌肤。因此,做医学影像检查时最好穿棉质服装。衣服以白色为佳,切忌黑色或深灰色,以便医生为你对摄影中心线。配合医生在拍摄胸片时,大夫会下达吸气、屏气的指令,你得照做。吸气的目的是为了让肺被气体充盈以形成良好的对比,屏气是为了避免呼吸移动产生移动模糊伪影。而CT、磁共振检查胸、腹部时屏气不仅仅是为了减少移动模糊伪影,更是为了避免因为你无规律呼吸造成扫描层面的改变,以至于遗漏病灶。因此,在做检查时,要听从医生的指令做相关动作。吃饱喝足另外,也有一些医学影像检查需要吃饱喝足才能进行。例如,腹部的CT检查,喝水的多少以及时间都很有讲究。上腹部CT检查时,就得喝稀释的造影剂300毫升,且喝完后片刻即可进行检查。而对肾脏进行CT检查时,分次喝水的量累计达800毫升,且要等20分钟方可进行检查。做前列腺、膀胱及妇科超声检查时也需要多喝水,且使膀胱充盈后方可进行检查。注意次序也正是因为有一些检查需要吃饱喝足,而另一些检查又需要空腹进行,因此同时做这些医学影像检查时是有先后顺序的。通常,不吃、不喝、不打针的检查可优先进行,而需要吃、喝甚至打针的就得放在之后进行。否则,检查次序一旦反了,先做了本应在后面做的检查,那本应前面做的检查就得等上一周才能进行。善后工作医学影像检查完毕并非就大功告成了,你还有不少善后工作需要做。例如,当你检查时注射过对比剂进行X线造影或CT增强扫描及造影后,你必须在检查完毕后,在休息室休息15分钟后方能离开医学影像科,谨防过敏反应的发生。回到家中,需换衣、洗澡,去除放射性污染。另外一点就是多喝茶水,足进代谢和排泄。牢记禁忌乱做医学影像检查也会造成不良后果,甚至死亡。因此,你要牢记医学影像检查的相关禁忌证。更主要的是,要如实地向医生反映自己的情况,如是否有过敏史,包括打青霉素过敏史或吃海带等含碘量较高的食物时有无过敏史。这会提示医生能否为你进行造影检查。若你装有心脏起搏器或体内有弹片、金属植入物、胰岛素泵等,这些都是磁共振检查的绝对禁忌证。
静脉尿路造影基本原理静脉尿路造影(intravenous pyelography,IVP)是指经静脉给与对比剂后,对比剂经肾脏分泌排泄,依次显示肾实质、集合系统、输尿管、膀胱、甚至尿道等尿路各个部分及肾脏功能情况的检查。适应症IVP适应症广泛,凡能引起尿路系统(包括肾、输尿管、膀胱和尿道)症状和体征的病变,如炎症、肿瘤、结核、结石、先天性疾病、血管性病变及不明原因的尿路梗阻、血尿、脓尿等,均可进行IVP检查。禁忌症IVP检查无明确禁忌症,只有与使用对比剂有关的相对禁忌症,如药物过敏史、过敏体质、肝/肾功能不全、骨髓瘤、甲状腺功能亢进、严重脱水、65岁以上及婴幼儿病人等,检查时须慎重。IVP在以下检查有局限性:肾功能不良病人;显示肾实质病变有局限性,如囊肿、肿瘤、炎症等,尤其对肾实质前、后部分病变的显示;不能直接显示尿路管壁病变;不能直接显示尿路器官和其周围结构的病变,如肾周和肾旁间隙、膀胱周围间隙。对比剂适于静脉内注射、经肾脏分泌排泄的水溶性含碘对比剂,包括离子型和非离子型对比剂,均可应用IVP检查。对比剂的用量以碘300mg/kg体重为宜,对于心、肝、肾脏功能不良,婴幼儿、老年人(65岁以上)及其他有对比剂副反应危险因素的病人,建议使用非离子型对比剂。病人准备1、 检查前两天,清淡饮食、服用缓泻剂及药物,以吸收肠内气体,但避免脱水。2、 检查前4~6小时空腹,以防对比剂副反应引起呕吐;3、 检查前排空膀胱。4、 有对比剂副反应高危因素的病人,如过敏体质、药物过敏史等,检查前应给予皮质激素或其他抗过敏药物。5、 注药后5分钟左右,腹部加压,以压迫双侧输尿管,使肾盂、肾盏充分充盈。检查流程1、 腹部平片注射对比剂前、先摄取仰卧前后位腹部尿路平片,包括肾脏、输尿管和膀胱。中心线对准髂嵴水平,下缘包括耻骨联合。腹部平片为IVP检查的基本图像之一、肾区有结石或钙化影时还需摄斜位片、肾脏体层或肾区吸气和呼气象片,以区分肾内或肾外病变。2、 注射对比剂团注法,为目前常用方法,经前臂静脉快速注射对比剂(1分钟内),尽量避免用手背静脉。注射期间可能发生疼痛,为高渗对比剂刺激血管壁或对比剂外渗所致,可减慢注射速度、抬高患肢或用生理盐水冲刷静脉。有对比剂外渗时,应终止注射。3、 图像摄取为减少辐射和检查时间,IVP时应摄取一些常规标准图像,必要时加摄备选图像。其中KUB、集合系统早期充盈像、集合系统充盈像、全尿路像和膀胱排空像为IVP最基本的图像。1) 集合系统早期充盈像 于注药后5分钟,摄取肾区前后位片,此期图像为IVP检查的基本图像之一,可显示肾功能是否有延迟或双侧肾功能有无差别,并有助于确定下一步检查步骤(如加压等)。肾功能正常者,集合系统在此期对称显示。通常在此期开始加压,将双侧输尿管压迫于骨盆缘上,产生人为性的梗阻,以利于肾盂、肾盏充盈。但下列情况不适于加压:腹痛,尤其是输尿管结石引起的腹痛病人;近期有腹部或肾脏创伤;腹部肿块;近期有腹部手术史;5分钟片已显示有集合系统扩张者。2) 集合系统充盈像 于注药后10~15分钟,摄取腹部加压状态下肾区前后位片,显示肾盂、输尿管的充盈状态。此期图像为IVP检查的基本图像之一。3) 腹部松压全尿路像 注药后20~30fenzhong ,解除腹部压迫,摄取前后位腹部像,以显示肾盂、输尿管、膀胱的充盈状态。此期图像为IVP检查的基本图像之一。4) 膀胱排空像 膀胱排空后,摄取腹部前后位图像,观察膀胱排空后状况,如无残留尿,输尿管梗阻等,此期图像为IVP检查的基本图像之一。
卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知 卫办监督发〔2012〕148号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 根据《医疗机构管理条例》、《健康体检管理暂行规定》和《放射诊疗管理规定》,为有效控制健康体检中受检者受照剂量,切实保护受检者健康,现就规范健康体检放射检查有关事项通知如下: 一、健康体检应用放射检查技术必须按照《放射诊疗管理规定》、《健康体检管理暂行规定》以及有关放射卫生防护标准的要求。 二、医疗机构应当制定放射检查质量保证方案和管理制度,确保放射检查的设备、人员和技术等方面符合国家相关法规、标准和规范的要求。 三、健康体检应用放射检查技术必须遵循正当性和防护最优化原则,在保证诊断影像质量的前提下,尽可能降低受照剂量,严格控制使用剂量较大、风险较高的放射检查技术。 四、医疗机构制定《健康体检项目目录》时,应当针对不同人群科学制定放射检查项目,不得将放射检查列入对儿童及婴幼儿的健康体检项目。 五、健康体检应用放射检查技术应当事先在体检方案或体检表中告知受检者该项检查的目的和风险。严格控制放射检查频次和受照剂量,一般每年在健康体检中应用放射检查技术不超过1次。 六、健康体检应当优先使用普通X线摄影、CR(计算机X线摄影);有条件的地区,推荐使用DR(数字X线摄影)取代普通X线摄影和CR检查。健康体检不得使用直接荧光屏透视;除非有明确的疾病风险指征(如年龄在50周岁以上并且长期大量吸烟、心血管疾病风险评估为中高风险等),否则不宜使用CT(计算机断层扫描装置);不得使用PET(正电子发射断层显像装置)、PET/CT、SPECT(单光子发射计算机断层显像装置)和SPECT/CT。 七、医疗机构应当为受检者配备必要的放射防护用品,对非投照部位采取必要的防护措施;严格控制照射野范围,避免邻近照射野的敏感器官或组织受到直接照射;对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前,应当确定其是否怀孕,不得对孕妇进行腹部或骨盆放射影像检查。检查中除受检者本人外,不得允许其他人员留在机房内,当受检者需要扶携或近身护理时,对扶携和护理者也应采取相应的防护措施。 卫生部办公厅2012年12月12日
自从伦琴100多年前发现X线起,X线一直以其特殊的性能使医生能看到人体内部结构变化而为人类疾病的诊治服务。100多年来,X线设备发生了巨大变化,从最简单的X线装置发展到数字化计算机化设备。虽然X线设备日新月异,但其基本原理仍然相同。X线是一种波长很短、肉眼看不见的电磁波,具有较强的穿透能力。当X线穿过人体被物质吸收时,将产生电离作用,这种电离辐射可造成人体细胞的抑制、损伤,甚至坏死。随着人们对健康的重视,接受X线检查的小儿人数越来越多。目前,儿童常见的X线检查方法有透视、摄片、造影以及CT检查等。那么X线检查的剂量有到底有多大呢?据国内有关专家测得胸部正位摄片时肺接受的X线照射剂量为0.38毫戈瑞,约为造成人体损伤的单次最大接受剂量的1/20000,所以说,一次普通的X线摄片检查,对小儿的危害程度并不大,无需过多的担心。CT也是一种X线成像装置,同样也具有X线辐射损害,但严重得多。美国放射专家的研究声称一次CT检查所接受的X线辐射量大小相当于人们位于日本广岛和长崎原子弹爆炸中心2.5公里处接受的辐射量大小。从数字上来说,每当人们接受一次CT扫描,他们的身体将会增加0.08%的致癌比率。过去一向被认为是体检很必要的X线胸透检查,成人检查一次所接受的X线剂量是普通摄片的20—30倍。而儿童因哭吵等不配合因素,医生为了能观察到病灶往往延长透视时间,其接受的X线剂量大大提高,甚至高于单次CT检查所接受的X线辐射剂量,危害很明了,因此,儿童X线透视需慎用。在美国、日本等发达国家,已淘汰了该方法。少数仍在使用这一方法的国家,也都尽力降低使用率。前不久,国内不少辐射防护专家也一致呼吁:如果儿童过多接受X线辐射,可能埋下致癌的祸根,应尽快“叫停”儿童X线胸透检查。X线透视检查是一把双刃剑。它对人体有害,但不少儿童疾病的诊断又离不开它,如呼吸道异物等,必须在X线透视的观察下才能明确诊断。其它大多数的儿童疾病,大可不必使用X线透视。家长及医生们可不要图一时的快速方便和省几个钱,而选择该项检查。如果确因病情需要进行X线透视检查,一定要做好防护,检查时用铅皮保护生殖器、甲状腺、眼球等射线敏感的部位。X线检查有利有弊,合理运用、自我防护,则利大于弊。否则弊大于利。
第一,要正确选择影像检查方法。我们已知目前医学影像检查设备有X线、B超、CT、MRI、 ECT和PET-CT等几种,随着科学技术的发展,将会有更多、更先进的设备诞生。如何正确选择适合于自身需要的检查,是一个重要的问题。一般来说,对头颅和脊椎病,X线平片应为首选检查项目;对颅内和椎管内疾病如肿瘤、脑损伤和脑血管意外等,则应选择CT或MRI;对心脏大血管疾病,可选择X线检查或超声心动图检查;如果观察心脏大血管疾病的细节,应该选择多层螺旋CT或数字减影血管造影;对肺与纵隔应先用X线检查,必要时再用CT或MRI;腹内与盆腔内器官应首先超声或CT较可靠;骨与关节疾病,X线检查是首选方法;胃肠道检查,内窥镜检查或钡剂造影都很好。 第二,进行X线检查前,受检者应做好以下准备: 1、尽量除去可能影响检查的衣服、饰物、辅料,主要是金属物品、加强塑料、中药涂膏、较厚的羊毛和化纤织物等。 2、配合医生尽量摆好适合检查规定的体位,以获得最佳图像。 3、胸腹部检查时应按医生的吩咐,通过训练控制好呼吸,以免拍片时影像模糊。 4、尽量向医生说清楚病情,以增加检查的目的性,减少重复检查的次数。患者有权拒绝不必要的X线检查(包括CT检查)。 5、按预约单说明做好各项检查前准备,尤其是饮食控制、肠道准备。 第三,要加强个人防护: 1、按医师要求做好检查准备并积极配合。有权要求检查部门采取必要的防护措施。 2、X线机处于工作状态,检查室门上的警告指示灯会亮,此时,候诊者及其他人员请勿开门入室,候诊者应一律在防护门外等候。其他患者检查时,无关人员不要围观。 3、检查结束后要及时离开检查场所。 4、在身体状况许可的前提下尽量不利用床边检查。 第四,孕妇儿童是辐射高危人群,尽量避免此类检查。尤其是怀孕头三个月的孕妇。因为此时是胎儿重要器官形成的关键时期,X光可能使这些尚未发育定型的细胞组织产生突变,胎儿先天畸形的发生率也会增高。育龄妇女应遵循“十天原则”,即月经来潮后十天内不作X线检查。确实需要检查的,应选尽量选用辐射剂量小的检查方法,同时做好防护工作。如做胸片检查时应给孕妇和儿童的腹部穿戴铅围裙。
“肺纹理”是一X线诊断术语,表示从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。正常的肺纹理主要是肺动脉的影像,有肺静脉、支气管和淋巴管参与阴影的形成。肺纹理增强大体上可分三种: (1) 血管性肺纹理增强:肺纹理较粗大,边缘较清楚,从肺门向肺野保持血管走性的特征。肺静脉高压时肺纹理增多增粗,以两肺上野为明显,肺野透明度较低;而肺动 脉高压所致的肺纹理增强主要是两肺较大肺动脉分支扩张、增粗,肺野较清晰。前者常见于二尖瓣狭窄,后者常见于心脏间隔缺损、动脉导管未闭等。 (2)支气管性肺纹理增强:肺纹理粗细不匀,其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影像,有时还可见“轨道症”,以两肺下野较明显。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症等。 (3)淋巴性肺纹理增强:肺纹理在两肺内呈纤细的网状,常见于尘肺(如矽肺)、癌性淋巴管炎等。 肺纹理增强是一个X线征象,孤立地报告肺纹理增强,其临床价值较小。只有认真分析肺纹理增强的性质,并与其他X线表现和临床情况结合起来,才有较大的诊断价值。 必须指出,刚参加影像工作、经验不多的放射科医生有时可将正常的肺纹理误报告肺纹理增强(尤其是右下肺纹理增强),此点在临床工作中应引起注意。
1.检查前1-2天停服不透X线或影响胃肠功能的药物,如次碳酸铋、葡萄溏酸钙。2.检查前1日吃少渣易消化的食物,晚饭后禁食。3.胃潴留的病人检查前1晚洗胃,其目的是为了清除胃内容物,利于钡餐检查。4.行全消化道钡餐检查,于检查日凌晨2时服硫酸钡粉剂100g,用温开水200-300ml调服。5.向病人解释吞食的钡剂对身体没有害处,它不会被吸收,服后随大便排出体外。钡餐检查后1-2天会解白色烘便,不必紧张。6.3个月以内的孕妇禁做此项检查。